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Workshop: Direktverträge im Gesundheitswesen

1.  DIREKTVERTRÄGE

Seit der Einführung des Gesundheitsfonds kennzeichnen die Stichworte „Vertragswettbewerb“ und „Direktverträge“ die aktuelle Diskussion bei den gesetzlichen Krankenversicherungen. Zur Bewältigung dieser Aufgaben benötigen die Krankenkassen regelbasierte Vertragsverwaltungssysteme, mit denen die Planung und Durchführung von Direktverträgen

  • für alle Vertragstypen
  • für alle vertraglichen Vereinbarungen
  • auf vielfältigen Leistungsebenen
  • ohne Programmierung
  • durch die Vertragsfachleute
  • sehr schnell
  • umgesetzt werden kann.

    Hierzu gibt es seit einigen Jahren eine breite Diskussion über

    o    die rechtlichen Grundlagen (siehe z.B. das SGB) und
    o    die Klassifizierung der einzelnen Vertragstypen.

    Was bisher fehlt sind die regelbasierten Softwaresysteme, die diese Verträge „ready to go“ auf der Ebene von Einzelleistungen einstellen, berechnen und verwalten können.

    COMAC  HEALTH CARE DIREKT hat im Leistungsmanagement und im Leistungscontrolling eine Alleinstellungsposition. Diese soll durch praktische Beispiele für wichtige Vertragstypen dokumentiert werden.

    COMAC  HEALTH CARE DIREKT ist das geeignete Instrument, um Direktverträge mit ihren differenzierten Leistungen regelbasiert, d.h. einfach, schnell und sicher zu verhandeln, abzuschließen, durchzuführen, zu ändern und zu beenden.

    2.    WORKSHOPS

    Wir bieten Ihnen ganztägige In-House-Workshops zum Thema
    „Direktverträge mit COMAC  HEALTH CARE DIREKT“.

    Sprechen Sie uns an und holen Sie ein unverbindliches Angebot ein.

    3.    AGENDA DER WORKSHOPS

    3.1    Regelbasierte Direktverträge und COMAC

    o    Vertragswettbewerb

    • strategischer Vergleich von verschiedenen Vertragskonzepten
    • Leistungs- und Kostenwettbewerb
    • Berücksichtigung des Vertragslebenszyklus
    • Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
    • Krankheitsbilder und HMG´s

    o    Vertragstypen und ihre Abbildung in COMAC

    • Rabatt-Verträge
    • Captation-Verträge
    • Risk-Sharing-Verträge
    • Cost-Sharing-Verträge
    • Pay for Performance-Verträge
    • Mehrwert-Verträge
    • flexible Einstellung der Vertragsregeln(Geschäftsprozessen, Mengen, Qualitäten, Preise, Ergebnis)
    • regelbasierte Leistungsabrechnung
    • finanzorientiertes Vertragscontrolling
    • preis-, mengen- und qualitätsorientiertes Leistungscontrolling
    • ergebnisorientierte Erfolgskontrolle.

    3.2    Anwendungsbeispiele für Direktverträge

    • Integrierte Versorgung nach §140 a-d SGB V: Vertragsmanagement mit Leistungs- und Vergütungskatalogen, Verwaltung der Leistungserbringer, an Clinical Pathways orientierte Geschäftsprozesse
    • Risk Share Verträge
    • Cost Share Verträge

    3.3    Vertrags- und Leistungsprozesse im Vertragslebenslauf

    COMAC ermöglicht die Abbildung der Vertrags- und Leistungsprozesse während des gesamten Vertragslebenslaufs, d.h. im Einzelnen bei

    o    Vertrags- und Leistungsausschreibung
    o    Vertragsverhandlungen
    o    Vertragsabschluss
    o    Vertragsimplementierung
    o    Vertragsanpassungen und Vertragsänderungen
    o    Vertragsverkürzungen und Vertragsverlängerungen
    o    Vertragsmonitoring
    o    Vertragscontrolling
    o    Vertragsevaluation

    3.4    Kommunikationen und Transaktionen bei Direktverträgen

    COMAC kann in allen Phasen des Vertragslebenslaufs die Kommunikation und die Transaktionen zwischen des Stakeholdern berücksichtigen und unterstützen. Stakeholder in Direktverträgen sind

    o    Kostenträger
    o    Leistungserbringer
    o    Versicherte und Patienten
    o    Pharmaindustrie

    3.5    Der Einsatz von COMAC HEALTH CARE DIREKT in Ihrem Hause

    Wir diskutieren mit Ihnen den Einsatz der regelbasierten COMAC-Vertragssoftware für Ihre Anforderungen.
    Wir stimmen die für Sie erforderlichen Module von COMAC HEALTH CARE DIREKT mit Ihnen ab und skizzieren Zeit- und Kostenpläne.

    Vertragswettbewerb

    Aktuelle Ergebnisse des WIdO-Monitors

    Das wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) beschäftigt sich laufend mit dem Thema des Vertragswettbewerbs. Den bisherigen Verfestigungen durch eine Fülle von Detailvorschriften können vertragswettbewerbliche Steuerungsstrukturen entgegenwirken.

    Im Blickpunkt der WIdO-Arbeit steht in diesem Themenfeld sowohl die Beschäftigung mit einem umfassenden vertragswett- bewerblichen Gesamtkonzept als vor allem auch die Auseinandersetzung mit spezifischen Einzelfragen zur Weiterentwicklung der derzeit vorhandenen Möglichkeiten für den Abschluss von Selektivverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern.

    Das aktuelle Ergebnis des WIdO-Monitors zeigt, dass der Anspruch der Versicherten auch in diesem Bereich an ihre Krankenkasse steigt. Die gesetzlich Versicherten erwarten von ihrer Krankenkasse nicht mehr allein die Finanzierung der medizinischen Versorgung, sondern aktive Beratung und Unterstützung. Das zeigt eine aktuelle repräsentative Befragung, die das Wissenschaftliche Instituts der AOK (WIdO) am Freitag (7. August) veröffentlicht hat.

    Versicherte wollen aktive Krankenkassen

    Großes Interesse an zielgruppengerechten Versorgungs- angeboten und qualifizierter Information

    Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Krankenkasse?

    Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Krankenkasse?

    (07.08.09) Die gesetzlichen Krankenkassen sollen verstärkt aktiv Beratung und Unterstützung anbieten, Leistungs- und Quali- tätstransparenz herstellen und Aufgaben im Versorgungs- management übernehmen. Das zeigen die Ergebnisse einer aktuellen, bundesweit repräsentativen Befragung des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) unter 3.000 gesetzlich Krankenversicherten. Große Bedeutung haben dabei die gezielte Ansprache und Versorgung von bestimmten Patienten- und Versichertengruppen: Hier stehen Leistungsangebote für chronisch Kranke (84,9 Prozent) und spezielle Leistungen für Familien (79,9 Prozent) an erster Stelle.

    Am wichtigsten ist dem WIdO-Monitor zufolge die grundsätzliche Erreichbarkeit einer Krankenkasse: Neun von zehn Versicherten erwarten, dass ihre Kasse telefonisch immer gut erreichbar ist (90,0 Prozent). Dabei wünschen sich mehr als 80 Prozent bei ihrer Krankenkasse einen persönlichen Ansprechpartner. Fast drei Viertel der Befragten schätzen ein umfassendes Informationsangebot der eigenen Kasse im Internet (73,8 Prozent). Eine Geschäftsstelle vor Ort wird vorwiegend von älteren Versicherten präferiert.

    Bei der Frage nach weiteren Leistungsangeboten werden vor allem zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen für Kinder, neuartige Behandlungsverfahren und Zahnprophylaxe genannt. Andere Leistungen wie die Kostenübernahme für alternative Heilmethoden, zusätzlicher Impfschutz bei Auslandsreisen oder Komfortleistungen im Krankenhaus werden ebenfalls mehrheitlich als wichtig eingeschätzt. Die Prioritäten sind in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht sehr unterschiedlich.

    Hohe Zufriedenheit mit der eigenen Kasse

    Die Versicherten sehen ihre Krankenkasse vermehrt als Dienstleister mit der Aufgabe, Behandlungsabläufe zu optimieren und einen besseren Zugang zum Versorgungssystem zu vermitteln. Konkret geht es dabei um Unterstützung bei der Organisation häuslicher Krankenpflege (86,4 Prozent), um die Empfehlung von Spezialisten (83,0 Prozent) oder eine ärztliche Zweitmeinung (82,3 Prozent). Außerdem erwarten die Versicherten von ihrer Kasse ein verbessertes Fall- und Terminmanagement. Dazu zählt vor allem die Vermittlung eines schnellen Arzttermins (79,3 Prozent). Jeder Zweite (55,1 Prozent) wünscht sich erweiterte ärztliche Sprechstunden am Abend oder am Wochenende. Dieser Wunsch ist bei Berufstätigen besonders ausgeprägt (70 Prozent).

    In der allgemeinen Beurteilung durch die Versicherten schneiden die gesetzlichen Krankenkassen gut ab: Mehr als zwei Drittel der Befragten äußern sich „sehr zufrieden“ oder „zufrieden“ (68,8 Prozent); lediglich 5,7 Prozent sind unzufrieden.

    Der seit 2009 geltende einheitliche Beitragssatz zum Gesundheitsfonds wird überwiegend skeptisch bewertet (58,1 Prozent), bedeutet er doch für viele Versicherte zunächst Mehrausgaben. Ein Zusatzbeitrag wird mehrheitlich abgelehnt (72 Prozent). Auf die Frage nach der möglichen Verwendung von Beitragsüberschüssen votieren die meisten Versicherten – bei steigender Tendenz mit dem Alter – für eine Investition in das Leistungsangebot ihrer Krankenkasse (62,0 Prozent). Lediglich ein gutes Drittel plädiert für eine Ausschüttung als Prämie (36,2 Prozent).

    Die empirischen Befunde basieren auf einer bundesweit repräsentativen Umfrage von 3.000 GKV-Versicherten ab 18 Jahren. Die Ergebnisse sind im aktuellen WIdO-Monitor zusammengefasst. Er bietet im „Jahr 1 des Gesundheitsfonds“ einen Überblick über die Bedeutung zentraler Merkmale der neuen Krankenkassenwelt aus der Sicht der Versicherten.

    (Quelle: Pressemitteilung des WIdO vom 07.08.09)